Paradox zdravotných poisťovní, keď vyššie zisky znamenajú nižšiu cenu pre pacienta

Čo to má spoločné s decentralizáciou? Spätnú väzbu a nezamýšľané dôsledky! Zamyslite sa nad vzťahom medzi pacientom, poisťovňou a poskytovateľom.

Po vražde generálneho riaditeľa najväčšej zdravotnej poisťovne v USA United Healthcare sa začali objavovať titulky o rozhodnutí spoločnosti Anthem Blue Cross Blue Shield zaviesť časový limit na úhradu anestézie počas zákroku.

Myšlienka, ktorá sa stala virálnou, bola o pacientovi, ktorý sa zobudil po operácii a bolo mu povedané, že operácia trvala príliš dlho a teraz dlhuje tisíce dolárov. Táto politika bola kvôli pobúreniu verejnosti zrušená. Celé je to ale zložitejšie, ako to na prvý pohľad vyzerá.

Rozhodnutie spoločnosti nevyžaduje, aby boli pacienti pod anestéziou odpojení uprostred operácie. Je potrebné pochopiť, ako sa konkrétne anestéziologické služby platia. V prípade anestézie sa vždy, keď hovoríte o pravidlách úhrady, či už zo strany verejného poisťovateľa, ako je Medicare, alebo súkromného poisťovateľa, ako je Anthem Blue Cross Blue Shield, pri určovaní celkovej platby zohľadňuje zložitosť starostlivosti, trvanie zákroku a potom kvalifikácia poskytovateľa. Ak by zákrok presiahol tento stanovený časový limit, poskytovatelia anestézie by neprestali poskytovať anestéziu uprostred operácie. Stále by pokračovali v operácii a anestézii až do bodu, ktorý bol z lekárskeho hľadiska nevyhnutný.

Myšlienka, že táto politika by poškodila pacientov je nesprávny. V skutočnosti pacienti nemali znášať bremeno týchto nákladov. Je to preto, že táto záležitosť sa týka poisťovne a poskytovateľa, nie pacienta. v skutočnosti by pacienti mohli skutočne zaznamenať nižšie náklady, pretože celkové náklady na zákrok sa teraz znížia vďaka tomuto cielenému časovému limitu, čo potom zníži poistné a náklady z vlastného vrecka. Spoluúčasť pacienta je vždy percento z celkového účtu za zákrok, a ak je teraz tento účet nižší, potom budú nižšie aj náklady pre pacienta.

Jedným z dôvodov, prečo je zdravotná starostlivosť v Spojených štátoch taká drahá, je práve to, že v porovnaní s inými krajinami v USA platia za podobné postupy oveľa viac. Mohli by ste vynulovať odmeny manažérov a zisky v zdravotných poisťovniach a americká zdravotná starostlivosť by bola v porovnaní s inými krajinami stále mimoriadne drahá.

Poisťovne musia vynaložiť určité percento - 80 alebo 85 % v závislosti od typu poisťovne - na zdravotnú starostlivosť a potom zvyšok tvoria režijné náklady plus zisk. A jednou z irónií je, že to na prvý pohľad znie ako dobrá politika, ale zároveň to znamená, že ak ste súkromná poisťovňa, nemáte veľkú motiváciu kontrolovať náklady, pretože ak sa vám podarí znížiť plytvanie, podvody a zneužívanie alebo čokoľvek iné a znížiť niektoré náklady na zdravotnú starostlivosť, nepremietne sa to do vyššieho zisku, pretože to nie je povolené.

Účtovanie anestézie sa často opiera o čas vykázaný lekárom. Táto štúdia tvrdí, že niektorí lekári uvádzali časy anestézie, ktoré boli o 22 minút dlhšie, ako sa očakávalo, čo nakoniec viedlo k dodatočnej platbe poskytovateľovi za postup. A tak existujú dôkazy, ktoré nám ukazujú, že niektorí z týchto poskytovateľov zvyšujú celkový čas zákroku, aby získali väčšiu úhradu od poisťovne. Cieľom politiky Blue Cross Blue Shield bolo použiť typické časy zákrokov na obmedzenie lekárov, ktorí boli podozriví, že chronicky predlžujú čas zákrokov. Zaujímavé je, že anestéziológovia zaznamenali nárast priemerného platu, ktorý medziročne stúpol o 70 000 USD. V celej tejto situácii je trochu irónie, pretože americké súkromné poisťovne v priemere uhrádzajú anestéziológom oveľa vyššie sumy ako štátny systém Medicare. Pri určitých zákrokoch v rôznych štátoch je to niekde medzi 2,4- až 7,9-násobkom, ale v priemere súkromné poisťovne uhrádzajú sadzby 3,5-násobku toho, čo platí Medicare.

Každý výdavok na zdravotnú starostlivosť je príjmom niekoho iného. Dokonca aj nehospodárne výdavky sú príjmom niekoho iného. Ak teda chcete znížiť náklady na zdravotnú starostlivosť, niekomu sa budú musieť znížiť príjmy.

V súčasnosti sa veľa zákrokov vykonáva v nemocniciach, ktoré sú veľmi drahými miestami na vykonávanie zákrokov, pretože je tam oveľa viac režijných nákladov. Jeden z príkladov je ultrazvuk. Vyšetrenie ultrazvukom môže v konečnom dôsledku stáť viac ako dvojnásobok v nemocnici v porovnaní s tým, čo sa vám bude účtovať v ambulancii samostatného lekára, a to preto, že nemocnice si pripočítajú tzv. poplatky za zariadenie.

Celá politická výzva spočíva v tom, ako môžeme znížiť výdavky spôsobom, ktorý je spravodlivý a neobetujeme tým zdravie pacientov.